申請書等ダウンロード

申請書等様式は、以下からダウンロードできます。

要介護・要支援認定申請書	PDFファイル(25KB)	要介護・要支援認定の際に利用してください。
訪問調査先確認票	PDFファイル (15KB)	上記要介護・要支援認定申請の際、あらかじめ記入されておくと便利です。
負担限度額認定申請書	PDFファイル(15KB)	所得の低い方が介護保険施設に入所された際に食費・居住費の負担を一定限度にする「特定入所者介護サービス費」の適用を受けるための申請書です。
基本チェックリスト	PDFファイル(16KB)	地域包括支援センターに相談される際に持参していただく基本チェックリストです。
予防介護定額サービス利用実績票	EXELファイル（81KB）	サービス事業で使用する利用実績の様式です。 ※利用の際は、必ずダウンロードして使って下さい。「通所」「通所リハビリ」「訪問介護」「福祉用具」の４種類（４シート）があります。
認知症サポーター養成講座講座派遣申込書	PDFファイル（76KB）	認知症サポーター養成講座の開催希望がある方は、開催日時1か月前までに、この申請書を提出して下さい。

市民福祉部長寿介護課作成

作成日　：　2006年3月22日
更新日　：　2011年1月19日

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TEL : 055-934-4836　FAX : 055-935-0335