各種様式

厚生労働省が定める標準様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

標準様式1

• 従業者の勤務体勢及び勤務形態一覧表（Excel：362KB）

標準様式2

• 管理者経歴書（Excel：33KB）

標準様式3

• 平面図（Excel：29KB）

標準様式4

• 備品等一覧表（Excel：29KB）

標準様式5

• 利用者からに苦情を処理するために講ずる措置に関する概要（Excel：27KB）

標準様式6

• 誓約書（Excel：56KB）

標準様式7

• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel：27KB）

厚生労働省が定める標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業）

標準様式1-1

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス）（Excel：203KB）

標準様式1-2

• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス）（Excel：1,440KB）

標準様式2

• 平面図（Excel：29KB）

標準様式3

• 備品等一覧表（Excel：29KB）

標準様式4

• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel：27KB）

標準様式5

• 誓約書（Excel：59KB）

参考様式

参考様式1

• 居室面積一覧表（Excel：36KB）

参考様式2

• 構成員一覧（運営推進会議・介護医療連携会議）（Excel：31KB）

参考様式3

• 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院との連携体制及び支援体制の概要（Word：28KB）

参考様式4

• 暴力団又は暴力団員等でないこと等に関する表明・確約書（Word：33KB）

参考様式5

• 従事証明書（オペレーター、サービス提供責任者、生活相談員）（Excel：35KB）

参考様式6

• 連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護における連携先指定訪問看護事業所一覧（Word：45KB）

参考様式7

• 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業の一部委託について　委託先事業所一覧（Word：47KB）