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2018年9月4日更新

要介護認定・更新・変更 申請

初めて要介護認定の申請をされる方、すでに受けている要介護認定の更新をされる方、要介護認定を受けておられる方が状態の変化等により、他の要介護状態区分への変更を求めて申請される場合は、介護保険被保険者証、下記の申請書、訪問調査先確認票、必要書類を揃えて申請してください。 なお、入院中の方が要介護認定の申請をされる場合は、入院状況確認票も必要となります。
要支援の認定を受けている方が要介護の認定を求めて申請する場合もこちらの申請書になります。

介護保険 要介護・要支援 認定・更新・変更申請書
※両面印刷をしてください。
PDF版(PDF:249KB) 記入例(PDF:185KB)
訪問調査先確認票 PDF版(PDF:260KB) 記入例(PDF:308KB)
入院状況確認表 PDF版(PDF:361KB) 記入例(PDF:382KB)
必要書類 PDF版(PDF:179KB)  
委任状 PDF版(PDF:100KB)  

介護認定申請等の手続きをする際、介護保険被保険者証を紛失等により持参できない場合は、申請書類と併せて未持参理由書を提出してください。

問診票(病院提出用)

介護認定申請等の手続き後、病院に提出いただく書類です。詳細をご記入の上、申請から7日以内に提出して下さい。

要介護認定 申請の取り下げ

申請を取り下げする場合は、取り下げ書の提出が必要です。

介護保険被保険者証等再交付申請

介護保険被保険者証、負担限度額認定証、負担割合証等を紛失、汚・破損した際に再交付を申請される場合は下記の申請書と必要書類を揃えて申請してください。

送付先変更届

入院中など特別な事情により介護保険に係る書類を住所地以外に送付を希望する場合は送付先変更届出書の提出が必要です。

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護認定を受けた方が居宅サービスを利用するためには居宅サービス計画を作成する必要があります。
この作成を事業所に依頼した場合には、届出書を提出してください

負担限度額認定申請

所得の低い方が介護保険施設に入所された際に食費・居住費の負担を一定限度にする「特定入所者介護サービス費」の適用を受けるための申請書です。下記の申請書と必要書類【1】【2】を揃えて申請してください。

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このページに関するお問い合わせ先

市民福祉部介護保険課

〒410-8601 静岡県沼津市御幸町16-1
電話:055-934-4836
ファクス:055-935-0335
メールアドレス:kaigo@city.numazu.lg.jp

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